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En el rompecabezas de servicios de salud dirigidos a las personas indocumentadas, el lugar donde vivimos juega un papel importante

 Holandesa López, una inmigrante nicaragüense, no es elegible para Medi-Cal u otros programas del gobierno debido a su estado de
Holandesa López, una inmigrante nicaragüense, no es elegible para Medi-Cal u otros programas del gobierno debido a su estado de inmigración. El mosaico de programas de salud del condado de California excluye a muchos residentes sin seguro. (Foto: Andrew Nixon / Capital Public Radio)
Asequibilidad
March 21, 2019

En la sala de espera para pacientes ambulatorios del Hospital General Zuckerberg de San Francisco, las conversaciones en español y en chino se propagan desde las ventanillas de la farmacia, al tiempo que los demás pacientes dormitan en las sillas o juegan en sus teléfonos celulares.

Cuando se los llama por el altavoz, los pacientes se acercan con una gran cantidad de papeles y se retiran con una bolsa de papel color café con sus medicamentos. La sala se mantiene en permanente ajetreo con los pacientes del plan Healthy San Francisco, uno de los programas de salud a nivel del condado con mayor cobertura en California. Este programa ofrece servicios a personas que no cumplen con los requisitos para obtener un seguro médico estatal o federal debido a su condición migratoria. Los programas en otros condados cubren a menos personas, ofrecen solamente servicios básicos o excluyen totalmente a las personas indocumentadas.

Al tiempo que California analiza cómo brindar cuidados de la salud a los residentes que continúan sin cobertura, los cambios en la combinación de programas locales jugará un papel mayor —o menor— dependiendo del éxito que alcancen los planes de expansión del gobernador Gavin Newsom. Y mientras el cuidado integral de la salud resulta esquivo para las personas indocumentadas en todos los condados de California, el lugar donde la persona vive puede hacer toda la diferencia al determinar si existe atención médica disponible más allá de la sala de urgencias.

Alice Kurniadi, encargada de programas del Departamento de Salud Pública de San Francisco, señaló que ofrecer cuidados tanto de prevención como de seguimiento son cruciales para reducir los costos y para ayudar a las personas a tener una vida más prolongada.

“El plan Healthy San Francisco está sirviendo como modelo”, afirma. “Continúa siendo un programa necesario porque no tenemos una verdadera cobertura universal y hay muchas personas que continúan quedando excluidas del sistema”.

Un nuevo informe divulgado el jueves por Insure the Uninsured Project, una agrupación sin fines de lucro que promueve la cobertura universal de la salud, indica que los programas a nivel de los condados orientados a la población médico-indigente hoy atienden a menos personas que antes que se promulgara la Ley de Cuidado Asequible. Al mismo tiempo, hoy existe una mayor cantidad de condados que ofrecen algún tipo de cuidado de la salud a su población indocumentada.

Debido a que los proveedores de los cuidados de salud rara vez preguntan a sus pacientes sobre su condición migratoria, es difícil calcular cuántas personas indocumentadas reciben cuidados en las clínicas y hospitales gestionados por el condado. Pero los defensores de estos programas afirman que sus beneficiarios son una pequeña fracción del millón y medio de personas indocumentadas y sin cobertura médica en California, muchos de los cuales buscan obtener tratamiento solamente en caso de emergencia. Conforme a las leyes estatales, los hospitales deben atender a todos los pacientes en situación de emergencia.

La mayoría de los condados ofrecen atención médica primaria, aunque puede resultar difícil obtener cuidados para afecciones crónicas que requieran de un especialista. En los condados que ofrecen menos beneficios, las personas no pueden tratar su diabetes, hipertensión o cáncer —afecciones que pueden conllevar a enfermedades más graves o incluso a la muerte prevenible, según Laurel Lucía, directora del Programa de Cuidados de la Salud del UC Berkeley Labor Center.

Los menores indocumentados están actualmente cubiertos por Medi-Cal y el estado cubre el costo total de su atención que no se considera de urgencia.

Pero cuando se trata de adultos indocumentados, algunos condados se muestran reticentes a ofrecer cobertura para la atención que no se considera de urgencia, ya que serían los únicos responsables de cubrir todos los costos. Otros condados simplemente consideran que esto no es su responsabilidad.

Anthony Wright, presidente del grupo de consumidores Health Access, afirma que los condados varían “extremada y ampliamente” en la cobertura que ofrecen a su población. 

“El condado es la estructura de contención en última instancia que está presente en algunas áreas y menos presente en otras”, señala. “El acceso a los cuidados de la salud varía según el condado en que vivan las personas. Y esto, en definitiva, no refleja una buena política”. 

Un mapa variable

Previo a que la Ley de Salud Asequible entrara en vigor en 2014, los departamentos de salud de los condados atendían a todo tipo de personas sin seguro, incluidos los adultos solteros, las personas sin hogar y aquellos que percibían ingresos superiores al límite establecido para calificar para los programas estatales. En aquel momento, el estado tenía más de seis millones de personas sin cobertura.

Pero cuando California amplió la cobertura de Medi-Cal y creó el mercado de seguros médicos Covered California, muchas de esas personas obtuvieron cobertura de seguro médico y ya no tuvieron que depender de sus condados para recibir atención gratis o subsidiada. El estado también cambió la cantidad de fondos asignados a los condados para cubrir a la población médico-indigente.

Esto permitió que los condados gestionaran programas más pequeños o comenzaran a ofrecer cobertura a personas que previamente quedaban excluidas. La cantidad de programas a nivel de condados que brindaban servicios a la población médico-indigente, sin importar su condición migratoria, aumentó de 11 a 47 entre octubre de 2017 y julio de 2018, según un informe de la organización Insure the Uninsured Project.  

No obstante, los estándares de la atención varían de un programa a otro. Algunos condados expiden una tarjeta a las personas, aunque no lo es lo mismo que tener cobertura médica. Es una manera de demostrar que se cumple con los requisitos para recibir atención subsidiada en una clínica a nivel del condado, un hospital público o de un proveedor contratado por el condado.

“Cuando decimos que ‘cubrimos a los indocumentados’, ¿qué es realmente lo que queremos decir?”, cuestiona Deborah Kelch, directora ejecutiva de Insure the Uninsured Project. “Esa es la pieza que todos debemos agregar a este rompecabezas”.

Por ejemplo, el Condado Sacramento lanzó el programa Healthy Partners en 2016 para ofrecer servicios a las personas sin cobertura, sin importar su condición migratoria. Dicho programa estaba disponible para los adultos que ya estuvieran inscritos en la cobertura restringida de Medi-Cal, que fueran menores de 64 años y percibieran ingresos inferiores a cierta franja determinada, lo que se traduce en aproximadamente 16.548 dólares al año para una persona o 34.638 dólares al año para una familia de cuatro integrantes.

El programa había establecido originalmente un máximo de 3.000 pacientes, aunque existen aproximadamente 65.000 personas indocumentadas en el condado. Las agrupaciones en defensa de los inmigrantes lograron en 2018 aumentar este tope a 4.000 pacientes y eliminar el límite superior de edad, aunque continúa resultando claramente insuficiente para la cantidad de solicitudes recibidas que buscan atención médica. 

Holandesa López se fue de Nicaragua hace 17 años. Buscaba tener una vida mejor en California, pero se encontró echando de menos a su familia y la carrera que había dejado en su país. La conmoción generada por su nueva vida a menudo le causaba ataques depresivos, pero su condición migratoria impedía que pudiera buscar ayuda.

Hace cinco años comenzó con un problema que ya no podía ignorar: un dolor abdominal tan intenso que la obligaba a permanecer acostada en el suelo hasta que pasara. Cuando el dolor se volvió insoportable fue al hospital para pedir ayuda, con la esperanza de usar su programa Medi-Cal para casos de emergencia y así poder recibir atención.

Los análisis y la resonancia magnética indicaron la presencia de un tumor en el páncreas, pero el hospital no estaba dispuesto a operar. 

“Mi sistema digestivo seguía empeorando y lo notaba”, afirma López a través de un intérprete. “No podía trabajar. No podía cuidar de mi hijo. Empecé a tocar puertas por todas partes… Todos me decían lo mismo: que necesitaba dinero para poder operarme”.

Regresó al hospital un año más tarde y los médicos le informaron que el tumor benigno había duplicado su tamaño, pero no podían operar debido a que no se consideraba un caso de urgencia. Con el tiempo López logró realizarse una cirugía gratuita en otro hospital a través de un programa de ayuda caritativa.

En la actualidad, López recibe atención —incluidos también los servicios de terapia— en WellSpace Health, una red de clínicas comunitarias. Aunque le preocupa que esto no sea suficiente si en algún momento debiera realizarse otra operación. El programa Healthy Partners del Condado Sacramento cubre servicios especializados y atención a pacientes internados, pero López señala que nunca recibió información al respecto.

Si alguno de los dos proyectos de ley que se encuentran en la Asamblea Legislativa Estatal resulta aprobado, Medi-Cal podría ampliar su cobertura a todos los adultos cuyos ingresos cumplan con los requisitos establecidos. López señala que se inscribiría sin pensarlo dos veces.

“Cuando uno llega a este país, lo único que les importa [al gobierno] son los niños menores”, afirma. “No ofrecen tratamiento para las madres. A los únicos que atienden son a los niños porque tienen número de Seguro Social. Pero nunca toman en cuenta a las madres, sus problemas de salud ni sus problemas mentales”. 

Algunos condados se unen para financiar programas de salud para las personas indocumentadas. El Programa de Servicios Médicos del Condado financiado por el estado es una iniciativa en colaboración entre 35 condados rurales que comenzó a brindar atención primaria de la salud a esta población en 2015. Sin embargo, dicha iniciativa no ofrece cuidados maternales, tratamiento para casos de drogadicción ni servicios especializados, como centros de cuidados a largo plazo o servicios de salud mental.

A partir de este año, 13 de dichos condados están ampliando sus servicios a través de un programa llamado Path to Health. Para finales de agosto 2021, se calcula que otros 25.000 adultos indocumentados se inscribirán en dicho programa. Estas personas podrán recibir sin costo atención médica primaria, consultas a especialistas, análisis preventivos, procedimientos menores realizados en consultorios médicos y servicios para medicamentos con receta.

Teresa Tillman, directora ejecutiva interina de Redwood Community Health Coalition en el norte de California, afirma que su agrupación está trabajando con gran rapidez para informar sobre la expansión y comenzar con las inscripciones.

“Cuando uno debe pagar (de su propio bolsillo), solo se va al médico en casos puntuales, cuando es necesario”, afirma Tillman. “Pero si se tiene esa cobertura, uno accede a un centro de servicios médicos”.

Algunos condados han sido categóricos al afirmar que no son responsables de ofrecer tratamiento a las personas indocumentadas. El programa Medical Safety Net del Condado Orange, que ofrece servicios en hospitales y clínicas comunitarias a adultos de bajos ingresos, no está disponible para adultos que no son ciudadanos de Estados Unidos ni residentes permanentes. En el condado residen 271.000 personas indocumentadas, según el Migration Policy Institute — una cantidad solo superada por el Condado Los Ángeles. 

El Condado Fresno ganó un litigio en 2014 en el que se determinó que no era responsable de ofrecer cobertura a la población indocumentada. David Pomaville, director de la administración de salud pública del condado, afirmó que simplemente no contaban con los fondos para hacerlo. 

“Tendríamos que hacer recortes draconianos en la salud pública para permitirnos crear un programa para personas indocumentadas como lo que existía”, señaló.

Con el tiempo, el condado estableció un nuevo sistema de remisiones, a través del cual envía a los pacientes a las clínicas comunitarias. Este sistema ofrece servicios a unas 400 personas aproximadamente. Pomaville señaló que no se trataba de una solución sustentable.

“Creo que dejar que los condados resuelvan este problema solos no es realista”, afirmó. “Es poner un parche a un problema mucho más grande que necesita ser tratado en todo el estado”.

Existen diferentes maneras en que los condados pagan por estos servicios. En San Francisco, el cuidado de las personas indocumentadas se financia con fondos generales y mediante una ordenanza que exige contribuciones de ciertos empleadores. También existe un “cargo al participante” basado en una escala variable. El programa del Condado Los Ángeles está financiado en su totalidad con el presupuesto del condado. A la fecha (febrero 2019), presta servicios a 143.000 personas y representa un costo para este condado que asciende a unos 65 a 67 millones de dólares anuales. 

“No rechazamos a nadie, pero hay mucha variación en las políticas de cada condado y en el apoyo que reciben de sus juntas directivas para destinar fondos a los cuidados de salud de las personas indocumentadas”, afirma Farrah McDaid Ting, representante legislativo de la Asociación de Condados del Estado de California. “Porque los condados que ya han tomado esas decisiones oficiales tienen que asignar fondos para lograrlo”.

Una disputa presupuestaria

A pocos días de asumir su cargo, el gobernador Gavin Newsom manifestó su deseo de que todos los californianos tuvieran cobertura de salud. La primera medida a implementar sería ampliar la cobertura de los inmigrantes indocumentados entre 19 y 26 años. 

Los analistas económicos han calculado que esta medida tendría un costo de 250 millones de dólares. Newsom propuso recuperar una parte de este monto a través de lo recaudado por los cargos a licencia de vehículos, que en la actualidad se destinan a los condados para brindar servicios a las personas sin seguro.  

No obstante, Wright, defensor de Health Access, señala que, aunque algunos adultos indocumentados se transfieran a Medi-Cal, los condados necesitarán de todas formas contar con fondos estatales para prestar servicios al resto de la población sin seguro médico.

Aproximadamente 8 de 10 inmigrantes indocumentados en California son adultos en edad activa que continuarían sin cumplir con los requisitos.

“No queremos ampliar la cobertura a una población quitándole acceso a otra”, señaló Wright. “Por lo tanto, esperamos que el debate en la Asamblea Legislativa contemple los diferentes matices... Esperamos que la pregunta sea: ¿Cómo los condados pueden hacer más y conservar así más recursos? En vez de: ¿cuánto más se les puede quitar a los condados para que hagan menos? 

Wright forma parte de una coalición en defensa de la salud que busca brindar cobertura a todas las personas indocumentadas, y no solo a los adultos jóvenes. Ambos proyectos de ley que se encuentran bajo consideración en la sesión de la Asamblea Legislativa buscan alcanzar esta meta.

La Oficina de Análisis Legislativo del estado calcula que una extensión de amplio alcance de Medi-Cal le costaría al estado casi tres mil millones de dólares. Newsom ha señalado que no desea gastar más de la cuenta en la atención médica y luego tener que aplicar recortes en el caso de una recesión.

Por su parte, los opositores a los cuidados de salud universal cuestionan si el sistema médico tiene la capacidad para absorber otro influjo de pacientes. Tras la primera ampliación de Medi-Cal en California, los nuevos pacientes con cobertura tuvieron dificultades para encontrar médicos o debían esperar meses para recibir cuidados debido a un problema de oferta y demanda que continúa a la fecha

No obstante, Wright sostiene que los inmigrantes indocumentados ya interactúan con el sistema de salud. 

“Reciben cuidados de la manera menos eficiente y más costosa”, en vez de recibir atención regularmente, lo que evita problemas de salud y ofrece la posibilidad de recibir tratamiento en forma temprana.

Las audiencias sobre la financiación estatal de los programas a nivel de los condados que atienden a la población médico-indigente se celebrarán durante el resto del mes de marzo y el mes de abril.

About This Series

Este proyecto es resultado de un innovador emprendimiento periodístico —The USC Center for Health Journalism Collaborative— que incluye una variedad de medios informativos de todo el estado de California dedicados a presentar informes conjuntos sobre las personas sin seguro médico que residen en el estado. Entre los medios informativos se incluyen los periódicos de Gannett Co., McClatchy Corp., La Opinión y Southern California News Group, así como también las emisoras Capital Public Radio y Univisión.

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Topics in this Series

  • Asequibilidad
  • Acceso a los cuidados
  • Ampliación de la cobertura
  • Personas indocumentadas y sin Seguro
  • Soluciones legislativas